近日,一篇发表于《JAMA Cardiology》的大型瑞典注册研究显示,在使用华法林抗凝且管理良好的房颤患者中,9年时颅内出血、其他并发症及全因死亡发生率都很低。研究还指明了这类并发症相关的风险因素,例如肾衰竭与联用阿司匹林,来自瑞典于默奥大学的研究作者Fredrik Bj?rck呼吁对这类患者进行密切的治疗监测。参考文献社论作者认为研究受试者都是INR控制极好的患者,所以结论不可广泛的应用,而且研究没有指明受试者使用新型口服抗凝药物后是否会有更好预后。Bj?rck表示,华法林对于房颤患者来说仍是一种有效的预防治疗选择。分析设计并未比较NOAC与华法林相关预后,他认为依从性及其他INR控制相关因素也可改善NOAC预后。
在该注册分析中,有效血药浓度(TTR)的平均时间为68.6%,与2014年美国报告中的53.7%形成鲜明对比。来自梅奥诊所的Xiaoxi Yao教授称,研究强调了对华法林使用者及联合抗血小板药治疗患者进行密切监测的重要性。
来自真实世界的数据
作者们纳入了40449例因非瓣膜性房颤而接受华法林治疗的患者,半数以上患者为男性(60%),整体队列平均年龄为72岁,平均CHADS2评分为2.1,与NOAC试验相似。
1年时,受试者的颅内出血发生率为0.44%,低于以往NOAC试验中的华法林对照组(0.70%–0.85%),与NOAC组相似(0.3%);同样,1年时全因死亡率为2.2%,低于NOAC试验中的华法林(3.9%–4.9%)与NOAC组(3.5%–4.5%)。
联用阿司匹林患者的大出血(3.07%)与血栓栓塞(4.90%)发生率均较高,肾衰竭患者颅内出血风险增加2.25倍。个体TTR低于70%者的大出血(3.81%)与血栓栓塞(4.41%)发生率也较高,INR变异性较高者(3.04%与3.48%)同类风险也较高。
监测是关键
研究目的是寻找适合特殊患者的抗凝策略,对华法林治疗进行监测可能是实现长期治疗依从性的关键因素之一,而依从性对房颤抗凝的预后是至关重要的。在难以监测华法林治疗时,NOAC可能是个不错的选择。另一方面,研究者认为当患者TTR超过70%时,华法林单药治疗(不联用乙酰水杨酸)同样可能取得良好的预后。
资料来源:Well-Managed Warfarin'' Good Enough in Atrial Fib: Analysis. Medscape. April 22, 2016