患者男,40岁,因多发性骨折于2011年8月22日住我院骨科,入院后予以卧床,赖氨匹林止痛、鹿瓜多肽促进骨质愈合。
8月25日出现腹痛、腹胀,CT可见不全肠梗阻,考虑为腹膜炎,予以头疱美唑+奥硝唑静脉滴注4D后,患者腹痛明显减轻停药。
9月6日凌晨出现高热,体温最高达40℃,伴有颈部、躯干大片状红斑、丘疹。予以艾比西静脉注射后,体温可暂时下降,同时给予氯雷他啶10㎎,每日1次口服。
9月9日患者皮疹逐渐增多,红斑融合成片,伴有大小不等水疱,阴囊皮肤破溃,张口受限,眼部外耳道分泌物增多。既往体健,无药物过敏史。体检:体温39.1℃,脉搏100次,呼吸20次,血压118/80㎜HG(1㎜HG=0.133KPA),其余系统检查无异常。
皮肤科检查:全身皮肤红斑肿胀、水疱、大疱、水疱1㎜×1㎜至4㎝×5㎝大小,薄壁,疱液澄清,水疱破后形成鲜红色糜烂面,NIKOLSKY阳性,全身皮肤触痛明显。双唇红肿,张口困难,口腔黏膜无损害,外阴可见数个糜烂面,双眼大量黄白色分泌物,睁眼困难。
实验室检查:血红蛋白118G/L,白细胞2.5×109/L,中性粒细胞0.79,淋巴细胞0.18,单核细胞0.04,网织红细胞计数正常。血生化总蛋白46.5G/L,白蛋白35.7G/L,丙氨酸转氨酶80U/L,天冬氨酸转氨酶53U/L,尿素氮3.8MMOL/L,肌肝55ΜMMOL/L;肌酸激酶344U/L,乳酸脱氢酶412U/L,醛缩酶64U/L,门冬氨酸氨基移换酶453U/L。红细胞沉降率正常,尿常规正常。血培养阴性。抽血查病毒全套检查阴性。床旁X线胸片肺部未见异常。
诊断:大疱性表皮松解坏死型药疹。治疗:停用可疑致敏药物,给予血浆置换治疗,每日1次,连续3D;甲泼尼松琥珀酸钠注射液(160㎎/D)静脉滴注,同时给予保肝、保护胃肠黏膜、保护心肌、补充电解质、营养支持等对症治疗;做好全身皮肤护理,眼睛护理,会阴部黏膜糜烂处给予庆大霉素湿敷等治疗;3D后未见新发水疱,全身弥漫性分布的红斑变为暗红色斑,原有水疱回缩,皮肤触痛减轻,甲泼尼松减量为120㎎/D;之后根据患者皮疹情况每3~5天,减原使用量的1/4~1/6调整激素的用量,患者病情渐稳定,维持对症支持治疗,1个月后患者皮损全部恢复,复查血总蛋白51.8G/L,其余指标均在正常范围。
讨论:大疱性表皮松解坏死型药疹是一种重症药疹,发病率低死亡率高,有报道死亡率高达30﹪~50﹪,其发病机制复杂,早期通过药物的活性代谢产物对角质形成细胞产生直接的细胞毒作用,之后在多种细胞因子参与的免疫反应下使这种细胞毒性作用得以放大,主要通过CD8+T细胞的颗粒酶途径及角质形成细胞表面大量表达FASL,同时在单核巨噬细胞、体液免疫的共同作用下引起角质形成细胞的广泛凋亡,从而形成表皮松解坏死。
停用可疑致敏药物和结构相似的药物,尽早足量使用糖皮质激素是控制病情的关键,但大剂量激素引起的不良反应如感染扩散、胃肠道出血、溃疡、血糖升高、水电解质平衡紊乱等亦可影响疗效甚至危及生命。血浆置换是一种体外净化疗法,将患者血液引至体外,经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成分,弃去血浆,而把细胞成分以及所需补存的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内,以清除体内致病物质,包括自身抗体、免疫复合物、各种循环毒素以及细胞因子等,调节免疫系统功能,使损伤的免疫细胞包括单核吞噬细胞系统功能恢复。国内外已有血浆置换成功治疗重症药疹的报道,可以达到快速缓解病情,缩短病程以及减少并发症的效果。YAMANE等于2000—2006年应用血浆置换疗法联合糖皮质激素疗法治疗8例中毒性表皮坏死松解型药疹患者,也取得满意疗效。本例患者尽早使用大剂量糖皮质激素,同时给予了血浆置换,因为在抑制免疫反应的基础上,血浆置换能清除掉免疫失衡状态下已过度表达的细胞因子,结果显示,甲泼尼松联合血浆置换治疗效果明显,治疗过程中未见明显不良反应。(参考来源:刘爱英, 訾绍霞,杨万石. 甲泼尼松联合血浆置换治疗大疱性表皮松解坏死型药疹一例[J]中华皮肤科杂志,2012,45(10). )