【修美乐适应症】
类风湿关节炎
修美乐与甲氨蝶呤合用，用于治疗：对改变病情抗风湿药（DMARDs）包括甲氨蝶呤疗效不佳的成年中重度活动性类风湿关节炎患者。修美乐与甲氨蝶呤联合用药，可以减缓患者关节损伤的进展（X线显示），并且可以改善身体机能。

【修美乐用法用量】
修美乐的治疗应在具有类风湿关节炎诊断和治疗经验的专科医生的指导监控下进行。
对于那些治疗医师以为适当，并能在必要时进行医疗随访的患者，在接受了正确注射技术培训后可以自行注射给药。
给药中断
已有数据表明间隔70天或更长时间后再次使用修美乐，都会达到与中断给药之前相同程度的临床应答与安全性。
成人
对于患有类风湿关节炎的人患者，建议用量为40mg阿达木单抗，每两周皮下注射单剂量给药。修美乐治疗过程中，应继续使用甲氨蝶呤。
在修美乐的疗程中，可以继续使用糖皮质激素、水杨酸类药物、非甾体类抗炎药或者镇痛药。有关与甲氨蝶呤以外的其他缓解病情的抗风湿药（DMARDs）联合使用的情况。请参见（注意事项）和[药理毒理]部分。
在单一药物治疗时，如某些患者出现治疗效果下降，可以将用药剂量增加为每周注射40mg阿达木单抗以改善疗效。
老年患者
无需进行剂量调整。
肝和/或肾功能不良患者
未在此类患者人群中进行修美乐研究，尚无剂量建议。

【修美乐注意事项】
1、感染
使用TNF拮抗剂的患者更易发生严重感染。
在使用修美乐之前、期间及使用后。必须严密监测患者是否出现感染。包括结核，由于阿达木单抗的清除需要5个月，因此在这个阶段中应持续进行检测。
无论是慢性活动性或局灶活动性感染，在感染未得到控制之前均不能开始修美乐治疗。在有结核暴露史的患者和在结核或地方性真菌病如组织胞浆菌病，球孢子菌病或芽生菌病，高风险的地区旅行的患者中开始接受修美乐治疗之前，应对治疗的风险和效益进行评估。
治疗过程中出现感染的患者应予以严密监测并对其进行全面的诊断评估。当患者出现新的严重感染或脓毒症时，应中断修美乐治疗，采用适当的抗菌药或抗真菌药治疗，直到感染得到控制。对具有感染复发病史、或者具有易于感染的情况，包括使用免疫抑制剂的患者。医生在考虑对这些患者使用修美乐治疗时应该慎重。

2、严重感染
临床研究数据表明接受修美乐治疗使患者增加了严重感染的风险，包括由细菌、分支杆菌，慢侵袭性真菌、寄生虫和病毒引起的脓毒症或其他机会性感染，如李斯特氏菌和肺孢子菌。
在临床试验中发现了其他严重感染，包括肺炎、肾盂肾炎、化脓性关节炎和败血，也出现过由感染引发的住院或致死事件的报告。

3、结核
在接受修美乐治疗的患者中出现了有关结核的报告，值得注意的是，在绝大多数报告中，所出现的结核均属于肺外型，即播散性。
在进行修美乐治疗前，必须对所有患者进行活动性和非活动性（潜伏性）结核感染的评估。在该评估中，应该包括患者本人的详细结核病史，以及以往与活动性结核患者的接触史，和或当前所采用的免疫抑制剂治疗。必须对所有患者进行适当的筛查检验，即结核菌素皮试以及X线胸片检查，应该符合当地的防治指南。并且建议在患者病史中记录检验结果。处方师生应该考虑到结核菌素皮试假阴性的可能性，尤其是那些患有严重疾病或正在使用免疫抑制剂的患者。
如果确诊患者具有活动性结核，禁止使用修美乐治疗。
如果怀疑为潜伏性结核感染，必须向具有结核治疗经验的医师进行咨询。在下述的条件下，医生必须仔细权衡治疗所带来的利益与存在的风险。
如果确诊为非活动性或潜伏性结核，在使用修美乐药物进行治疗前，必须根据当地治疗措施对潜伏性结核进行适当的结核预防治疗。
对于那些具有数个或显著结核风险因素，但潜伏性结核筛查为阴性患者，在进行修美乐药物治疗前，应该考虑给予抗结核治疗。
对于那些具有潜伏性和活动性结核感染病史，却又不能确定进行过足够疗程治疗的患者，在进行修美乐药物治疗前，应该考虑给予适当的抗结核治疗。因为在进行修美乐治疗期间，某些曾经接受过治疗的潜伏性和活动性结核患者，重新转为活动性结核。
如果在修美乐治疗过程中或治疗后，患者出现了结核感染的体征/症状，例如持续性咳嗽、消耗性体质、体重减轻、低热等应该建议患者立即就诊。

4、其它机会感染
在接受修美乐治疗的患者中观察到包括侵袭性真菌感染在内的机会感染。由于此类感染在以往使用TNF-拮抗剂的患者中未被认知而延误了适当的治疗，可能会导致致命的后果。
对于出现发烧、不适、体重下降、发汗、咳嗽、呼吸困难和/或肺浸润或其他严重的全身性疾病，有或无伴随休克，等征兆或症状的患者，应被疑拟为侵染性真菌感染，并立即停止使用修美乐。采取适当的抗真菌治疗。

5、乙型肝炎再激活
在乙肝病毒的慢性携带者中，接受肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂包括修美乐治疗可以出现乙型肝炎的再激活，甚至可以致命。一些病例已出现危及患者生命的结果，在接受修美乐治疗之前，应该对乙型肝炎病毒感染的高危患者进行检查，以获知是否曾经有乙型肝炎病毒感染，对于那些需要进行修美乐治疗的乙肝病的携带者，应该在整个治疗过程以及治疗后几个月中严密监控乙肝病毒感染的体征和症状。
目前，尚无乙肝病毒携带者接受抗病毒和TNF拮抗剂联合治疗防止乙型肝炎再激活的资料，如果患者出现乙型肝炎再激活，应该停止修美乐的治疗，并且在适当的支持治疗下采取有效的抗病毒治疗。

6、神经系统
从临床症状和或放射学检查结果而言，包括修美乐在内的TNF拮抗剂在极少病例造成脱髓鞘病变的发生和恶化。在对以往存在或近期患有中枢神经系统脱髓鞘疾患的患者，医生在给予修美乐治疗时应格外小心。

7、过敏反应
在临床研究阶段，没有关于修美乐皮下注射造成患者过敏的严重不良事件的报告，因修美乐造成的非严重过敏反应也不常见。在上市销售后，因使用修美乐造成的严重过敏反应，包括过敏罕有报道。如果患者出现了过敏反应和其它的严重致敏反应，应该立即停止修美乐用药，并且采取适当的治疗。
在注射器的针头表面覆盖了天然橡胶或乳胶。乳胶过敏的患者使用修美乐可能会发生严重的过敏反应。

8、免疫抑制
在进行修美乐研究的64名类风湿关节炎患者中，没有迹象表明修美乐对迟发型过敏反应，免疫球蛋白的水平产生抑制作用，也不会改变T细胞、B细胞、NK自然杀伤细胞、单核细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的数量。

9、恶性疾病和异常淋巴细胞增生
在TNF拮抗剂临床研究的对照部分中，与对照组相比，接受TNF拮抗剂治疗的患者中出现了恶性病变包括淋巴瘤，但是发生率很低。而且对于那些长期患病、高活动性和具有感染性疾患的类风湿拮抗剂患者罹患淋巴瘤或其它恶性病变的风险。
上市后，有关于肝脾T细胞淋巴瘤的不良反应很罕见。这种罕见型的T细胞淋巴瘤是一种进展很快的疾病，往往致命。修美乐合并硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤治疗克罗恩病时，在一些年轻的成年患者出现一些肝脾T细胞淋巴瘤。所以在使用修美乐治疗的患者中发生肝脾Y细胞淋巴瘤的风险是不能被排除的。
目前，还没有对恶性病变患者采用修美乐治疗，或对已经出现恶性疾病的患者继续进行修美乐治疗的研究。
因此，对此类患者进行修美乐治疗时应多加考虑。
对于所有患者，特别是那些曾经接受过广泛免疫抑制治疗，或者银屑病光化学治疗的患者，应该在进行修美乐治疗前检查皮肤是否出现非黑色素皮肤癌。
在一项探索性临床研究中，对另一种TNF拮抗剂-英夫利西单抗进行了评估，结果显示使用英夫利西单抗的患者与对照组相比，患有严重慢性阻塞性肺疾病的患者更容易出现恶性病变，而这些病变大多发生在肺部或头颈部。而所有的患者均具有重度吸烟史。因此，当对COPD患者使用TNF拮抗剂时应该加以小心，并且大量吸烟可能会造成患者恶性病变纪律增加。
血液学反应
在使用TNF拮抗剂的病例中，罕有包括再生障碍性贫血在内的全血细胞减少的报告。少数报告了使用修美乐时出现的血液系统的不良反应，其实博阿凯具有临床意义的血细胞减少（例如血小板减少、白细胞减少）。如果患者出现了恶液质的体征和症状（例如：持续发热、挫伤、出血、皮肤苍白）应该立即诊治。对于那些已经确诊血液系统异常的患者，应该立即停止修美乐的使用。

10、疫苗接种
在接受阿达木单抗和安慰剂治疗的226名成年风湿关节炎受试者中，具有与比偶按照23价肺炎球菌多糖疫苗，以及3价流感病毒疫苗相似的抗体反应。尚未在修美乐治疗的患者中活疫苗造成继发感染传播的报告。除活疫苗以外，使用修美乐的患者可以同时接受疫苗接种。

11、充血性心衰
在另外一项TNF拮抗剂的临床研究中，可以观察到充血性心力衰竭的恶化，以及由于充血性心力衰竭所造成的死亡率上升。在接受修美乐治疗的患者中，也报告了充血性心衰恶化的病例。对于那些患者有轻度心衰（NYHA分类Ⅰ/Ⅱ）的患者，在使用修美乐时应当加以小心。中的心衰（参加[禁忌]部分）是修美乐的禁忌症。如果患者出现充血性心衰的症状，或者以往的症状出现恶化应该停止使用修美乐。

12、自身免疫过程
修美乐药物治疗会导致自身抗体的形成。长期使用修美乐进行治疗对自身免疫性疾病的影响尚不清楚。如果在使用修美乐治疗后，患者出现狼疮样综合征得症状，并且双链DNA抗体阳性时，应该立即停止修美乐治疗（参见[不良反应]部分）。

13、同时使用TNF拮抗剂和阿那白滞素（anakinra）
在同时使用阿那白滞素和其他TNF拮抗剂---依那西普（etanercept）的临床研究中，观察到严重的感染，并且与单独使用依那西普比较，不能提高临床疗效。根据依那西普与阿那白滞素联合使用中出现的不良反应特性，在阿那白滞素与其它TNF拮抗剂联合使用时也可能产生相似毒性。因此，不推荐修美乐和阿那白滞素联合使用。

14、同时使用TNF拮抗剂和阿巴他塞（abatacept）
与单独使用TNF拮抗剂相比，同时使用TNF拮抗剂和阿巴他塞增加感染包括严重感染的风险，但并不能提高临床疗效。不推荐修美乐和阿巴他塞联合使用（参加[不良反应]部分）。

15、手术
关于接受修美乐治疗患者手术安全性的经验很有限，在对患者计划实行手术时，应考虑到阿达木单抗具有较长的半衰期。接受修美乐治疗的患者需要手术时，应该密切关注患者的感染情况，并且采取适当措施。接受修美乐治疗患者的关节成形术经验也很有限。

16、小肠梗阻
对克罗恩病治疗无效，则表示肠腔内可能存在固定的纤维性狭窄，需要手术治疗。现在的数据表明修美乐不会造成肠腔狭窄或导致其加重。

17、对驾驶和操作机器能力的影响
修美乐对驾驶和操作机器有轻微的影响。接受修美乐治疗可能一起头晕（包括眩晕、视觉障碍和疲劳）。

【修美乐禁忌】
对于修美乐或制剂中其它成份过敏者。
活动性结核或者其它严重的感染疾患。诸如败血症和机会感染等。
中度到重度心衰患者.

【修美乐性状】
修美乐为预填充于注射器中的澄明液体。

【修美乐有效期】
24个月

【修美乐批准文号】
注册证号S20150011

【修美乐生产厂家】
VetterPharma-FertigungGmbH&Co.KG